FRAGEBOGEN

• Anrede & Titel:

  HerrFrau^* Prof.Dr.Dr.-Ing.Dipl.-Ing.Dipl.
• Vorname:

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• Nachname:

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• Geburtsdatum:

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• Geburtsort:

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• Geburtsname:
• Strasse:

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• Haus-Nr.:

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• Stadt:

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• Postleitzahl:

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• Telefon:
• Handy:
• E-Mail:

I.
Vorsorgevollmacht

1.
Ich bevollmächtigte rechtlich verbindlich die Person meines Vertrauens

• Anrede & Titel:

  HerrFrau^* Prof.Dr.Dr.-Ing.Dipl.-Ing.Dipl.
• Vorname:

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• Nachname:

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• Geburtsdatum:

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• Geburtsort:

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• Geburtsname:
• Strasse:

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• Haus-Nr.:

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• Stadt:

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• Postleitzahl:

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• Telefon:
• Handy:
• E-Mail:

• Vorhanden?

  • Ja 
  • Nein 

• Vorhanden?

  • Ja 
  • Nein 

a)	Sämtliche Vermögensangelegenheiten		Ja	Nein
b)	Regelungen aller Bankgeschäfte (Bitte beachten Sie, dass Vollmachten hinsichtlich der einzelnen Bankkonten persönlich bei der Bank gefertigt und hinterlegt werden sollen.)		Ja	Nein
c)	Vertretung gegenüber Versicherungsgesellschaften, Behörden, Dienststellen der Renten- und Sozialträger, Versorgungseinrichtungen		Ja	Nein
d)	Sämtliche Regelungen gegenüber den Finanzbehörden.		Ja	Nein
e)	Sämtliche Prozess- und Verfahrenshandlungen jedes Rechtszweigs, außergerichtlich und gerichtlich		Ja	Nein
f)	Sämtliche Vertragsangelegenheiten, insbesondere Kündigung, Abwicklung und Abschluss von Verträgen		Ja	Nein
g)	Aufenthaltsrecht, d.h. Unterbringung in Alten- und Pflegeheimen		Ja	Nein
h)	Sämtliche Grundstücksangelegenheiten, wie Verkauf und Kauf von Grundstücken		Ja	Nein
i)	Entgegennahme von Post, Paketen und sonstigen Nachrichten aus dem Telekommunikationsverkehr		Ja	Nein
j)	Befreiung des „Insichgeschäftes” §181 BGB		Ja	Nein

II.
Patientenverfügung

1.
Für den Fall, dass die im Rahmen der Vorsorgevollmacht genannte Person nicht als Bevollmächtigter für die Patientenverfügung fungieren soll, benenne ich:

• Vorhanden?

  • Ja 
  • Nein 

• Vorhanden?

  • Ja 
  • Nein 

• Vorhanden?

  • Ja 
  • Nein 

4.

a)	Für den Fall, dass ich mich aller Wahrscheinlichkeit nach unabwendbar, nach Einschätzung zwei erfahrener Ärzte, im unmittelbaren Sterbeprozess befinde wünsche ich lebensverlängernde Maßnahmen		Ja	Nein
b)	Für den Fall, dass ich mich nach Einschätzung zwei erfahrener Ärzte im Endstadium einer unheilbar, tödlich verlaufenden Krankheit befinde, selbst wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist, wünsche ich lebensverlängernde Maßnahmen		Ja	Nein
c)	Für den Fall, dass ich in Folge einer Gehirnschädigung nach Einschätzung zwei erfahrener Ärzte meine Fähigkeit, Einsichten zu gewinnen, Entscheidungen zu treffen und mit anderen Menschen in Kontakt zu treten aller Wahrscheinlichkeit nach unwiederbringlich verloren habe, selbst wenn der Todeszeitpunkt noch nicht absehbar ist, somit keine medizinisch begründete Aussicht auf Wiedererlangung des Bewusstseins besteht, wünsche ich lebensverlängernde Maßnahmen		Ja	Nein
d)	Für den Fall, dass ich mich nach Einschätzung zwei erfahrener Ärzte in einem Zustand eines unumkehrbar weit fortgeschrittenen Hirnabbauprozesses, Z.B. Demenzerkrankung, befinde und auch mit ausdauernder Hilfestellung nicht mehr in der Lage bin, Nahrung und Flüssigkeit auf natürliche Weise zu mir zu nehmen, wünsche ich lebensverlängernde Maßnahmen		Ja	Nein

In den unter 4. beschriebenen Situationen wünsche ich, dass medizinisch alles ausgeschöpft werden soll, um mich am Leben zu halten und meine Beschwerden zu lindern

Ja

Nein

a)	dass Hunger und Durst lediglich auf natürliche Weise gestillt werden sollen, ggf. mit Hilfe bei der Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme		Ja	Nein
b)	dass eine künstliche Ernährung, ggf. durch Magensonde bzw. Mund, Nase, Bauchdecke und venöse Zugänge erfolgen soll.		Ja	Nein
	Künstliche Ernährung:	ausschl. venösausschl. Magensonde etc Magensonde und venös
	Zeitliche Einschränkung:	keine 1 Woche 2 Wochen 3 Wochen 4 Wochen 6 Wochen 2 Monate 4 Monate 6 Monate 1 Jahr 2 Jahre
	zeitliche Einschränkung „etwa ⋅⋅⋅⋅⋅⋅ für 6 Monate”; Anmerkung: ausschließl. auf venöse Zugänge beruhende Ernährung max. für 4 Wochen möglich.
c)	dass eine künstliche Flüssigkeitszufuhr erfolgen soll		Ja	Nein
	Künstliche Flüssigkeitszufuhr:	ausschl. venös ausschl. Magensonde etc Magensonde und venös
	Zeitliche Einschränkung:	keine 1 Woche 2 Wochen 3 Wochen 4 Wochen 6 Wochen 2 Monate 4 Monate 6 Monate 1 Jahr 2 Jahre
	zeitliche Einschränkung „etwa ⋅⋅⋅⋅⋅⋅ für 6 Monate”; Anmerkung: ausschließl. auf venöse Zugänge beruhende Flüssigkeitszufuhr max. für 4 Wochen möglich.
d)	dass eine fachgerechte Schmerz- und Symptombehandlung vorgenommen wird		Ja	Nein
	Art der Behandlung:	ausschl. Schmerzbehandlung Schmerz- und Symptombehandlung
e)	die Zugabe von Antibiotika bzw. bewusstseinsdämpfender Mittel, falls dies mein Leben verlängert und/oder meine Beschwerden lindert		Ja	Nein
	Mittel der Behandlung:	ausschl. Antibiotika ausschl. bewusstseindämpfende Mittel bewusstseindämpfende Mittel u. Antibiotika
f)	den Versuch der Wiederbelebung		Ja	Nein
g)	dass ich eine künstliche Beatmung erhalte		Ja	Nein
	Zeitliche Einschränkung:	keine 1 Woche 2 Wochen 3 Wochen 4 Wochen 6 Wochen 2 Monate 4 Monate 6 Monate 1 Jahr 2 Jahre
	zeitliche Einschränkung „etwa ⋅⋅⋅⋅⋅⋅ für 6 Monate”
h)	eine Dialysebehandlung		Ja	Nein
i)	die Gabe von Blut und Blutbestandteilen, wenn dies mein Leben verlängern kann		Ja	Nein
j)	immer fachgerecht Pflege von Mund- und Schleimhäuten sowie menschenwürdige Unterbringung, Zuwendung, Körperpflege und das Lindern von Schmerzen, Atemnot, Übelkeit, Angst, Unruhe und anderen belastenden Symptomen		Ja	Nein
k)	die Entnahme meiner Organe nach einem klinischen Tod (Hirntod) zu Transplantationszwecken		Ja	Nein
l)	Soll der Bevollmächtigte vom Vollmachtgeber getroffene Entscheidungen zu dessen Wohle kippen können? Die letzte Entscheidung soll meinen Bevollmächtigten nach Rücksprache mit den behandelnden Ärzten obliegen.		Ja	Nein

III.
Betreuungsverfügung

Zusätzliche Anmerkungen:

IV.
Allgemeines

7.
Wo soll das gefertigte Vorsorgepaket hinterlegt werden?

a)  Kanzlei Storz Werner Kollegen:	Ja  Nein
b)  Vollmachtgeber: Original	Ja  Nein	Anzahl: keine 1 2 3 4 5
c)  Duplikate	Ja  Nein	Anzahl: keine 1 2 3 4 5

8.
Zusätzliche Anmerkungen: